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穿透性颅骨损伤清创术

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1 手术名称

穿透性颅骨损伤清创术

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2 穿透性颅骨损伤清创术的别名

穿透性头部损伤清创术穿透性脑损伤清创术;颅脑贯通伤清创术;穿透性颅脑创伤清创术穿透性头部枪弹伤清创术;Debridement of Penetrating Brain Injuries;Debridement of Penetrating Cranial Trauma;Debridement of Penetrating Craniocerebral Trauma;Debridement of Penetrating Head Missile Injuries;Debridement of Penetrating Head Injuries

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3 分类

神经外科/颅脑损伤手术/颅脑火器伤手术

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4 ICD编码

01.5905

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5 概述

颅脑贯通伤几乎都是枪弹伤所造成。第二次世界大战以来的几次战争中,枪弹伤的比率有所下降,在火器伤中占10%~30%。战时使用的自动步枪和机枪致伤均为高速(500m/s以上)伤,致伤能量在1000J左右,伤后立即死亡和数小时内死亡者占大多数,送到医院救治者仅占1/3。平时手枪致伤为低速(500m/s以下)伤,致伤能量为230~400J,除自杀者死亡率高外,多数可送到医院救治。高速弹穿过脑组织造成的瞬时性空腔(temporal cavitation)的直径较弹丸的直径约大10倍,手枪弹造成的瞬时性空腔较其弹丸大2~3倍。脑干常遭受压力波的损伤,故伤后大多有呼吸停止,或停止数秒、数分钟后又恢复,故急救时立即行人工呼吸实属重要。贯通伤致伤的弹丸已飞出颅外,但脑损伤重、范围广,常损伤脑室、基底节和脑的主要血管等重要结构,清创手术复杂,致残率和死亡率均很高,这是颅脑贯通伤的特点。

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6 适应

穿透性颅骨损伤清创术适用于:

1.伤员一般情况良好,经创口检查颅骨摄片了解异物分布后应准备清创。

2.伤员处于昏迷状态,有颅内高压和脑疝表现者应立即清创。

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7 禁忌症

1.伤情严重,表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱,提示脑干功能衰竭,不适于脑清创,应行支持疗法。

2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现,暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤,待病情稳定后再行脑清创。

3.伤后数日来院,脑部伤口已有脓性分泌物,暂不宜行脑清创,待感染控制后,行晚期清创。

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8 术前准备

1.皮肤准备,先用肥皂及水洗净头部,手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

2.破伤风抗血清1500U。

3.摄颅骨正位和侧位片,了解颅内碎骨片和金属异物的数量、大小和位置。

4.有条件时行CT扫描,了解脑伤道的走行和范围。有无颅血肿,其大小和部位。

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9 麻醉体位

一般采用气管插管全身麻醉,条件受限时亦可采用局部麻醉静脉麻醉。根据射入口位置摆好体位。

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10 手术步骤

10.1 1.头皮切口

一般射入口和出口距离较远,应分别做头皮切口。当入口和出口距离仅数厘米时,可将入口和出口连在1个头皮切口内。

10.2 2.颅骨处理

射入口在面、眶或前额部者,采用骨瓣开颅;入口或出口位于额、顶、颞、枕部者采用骨窗开颅。小的洞形骨折亦可做骨瓣开颅。如入口和出口骨孔相距仅数厘米者,可咬除中间的骨桥,做一长圆形骨窗。

10.3 3.硬脑膜切开

将入口和出口硬脑膜破损缘分别切除并剪开扩大脑部显露。如入口和出口邻近时,则将中间的硬脑膜剪开,以缝线穿过硬脑膜缘并向骨窗外牵开,准备脑内清创。

10.4 4.脑清创

贯通伤脑伤道的特点是入口的脑伤道近段分散着许多颅骨碎片和其他异物,出口的脑伤道远段脑挫裂伤较重,有较多的失活脑组织和血块,但一般无碎骨片,出口的骨折碎片已随弹丸飞出(图4.2.2.2-1)。入口和出口清创的先后顺序,主要取决于哪一侧有活动出血或血肿压迫的紧急情况,即先从该侧清创;如两处均无紧急情况,可先由入口清除脑内碎骨片。

经入口骨窗进入清创与颅脑盲管伤清创术相同。由出口进入清创,注意清除失活脑组织和血块,细致止血,做到伤道近段完全摘除碎骨片,脑深部难以到达的单个骨片,不必强行摘出,伤道远段内失活组织和血块清理干净和止血彻底(图4.2.2.2-2)。

10.5 5.伤口缝合

入口和出口处脑伤道内分别置引流,再行创伤缝合。

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11 中注意要点

1.清创时,摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致,避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。

2.脑深部1cm以下小弹片,不易发生感染,如无感染症状多不主张摘除,但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。

3.清创时对脑肿胀应分析原因,如呼吸道不畅通,弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等,应行CT检查,针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命

4.最大限度保护脑功能,在扩大脑切口,摘除脑深部异物时,均应避开运动和语言区和其传导束,手术入路应妥善设计。

5.射入口有大量脑脊液流出者,多与脑室伤或气窦损伤有关,脑清创后应严密缝合和修补硬脑膜,防止术后漏液。

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12 术后处理

1.术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

2.清创后应常规摄颅骨X线平片,如脑内仍存留一些骨折片,可根据伤员的全身和创伤的局部情况,选择适当时机再次清创。

3.累及运动区的脑损伤,癫痫的发生率很高,清创后可预防性服用抗癫痫药物3~6个月。

4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者,如恐手术加重损伤不予摘除时,为了伤员安全,可间隔6个月~1年行CT复查,负伤超过1年,发生感染的可能性很少。

5.清创后康复过程中,如出现颅内高压和病灶症状加重者,应行CT复查,发现感染灶,应予以清除。

6.颅骨缺损修补  无感染的创伤,术后3~6个月内进行,有感染的创伤,最好在创伤愈合1年后进行。

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13 并发症

13.1 1.创伤感染

见于脑清创的时间延迟,或清创不充分,脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理,必要时再次清创。

13.2 2.脑突出

多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出,原因有脑肿胀和水肿,伤道性血肿或创伤局部感染等,应针病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除,应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。

13.3 3.脑膜炎

大多由于脑清创不够彻底,遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌抗生素敏感性用药,包括鞘内注射。

13.4 4.颅骨骨髓炎

创伤感染累及颅骨,形成边缘性骨髓炎,亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道,常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿肉芽组织。在感染被控制后,手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处,创伤才可治愈

13.5 5.脑脓肿

颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创,约有半数发生颅内感染,其中主要是脑脓肿,尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况,及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况,采用不同手术方法

13.6 6.外伤性癫痫

应首先服用抗癫痫药物控制,如大发作频繁,药物控制无效时,可以在脑电图皮质电极的检查下,寻找致癫痫灶,进行软膜下横纤维切断或病灶切除。

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