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贲门失弛症内镜下气囊扩张术临床路径(2019年版)

1 拼音

bēn mén shī chí zhèng nèi jìng xià qì náng kuò zhāng shù lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

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2 基本信息

《贲门失弛症内镜下气囊扩张术临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

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3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

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4 临床路径全文

贲门失弛症内镜下气囊扩张术临床路径(2019年版)

4.1 一、贲门失弛症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为贲门失弛症(ICD-10:K22.0)。

行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.92)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年,第2版)。

1.症状吞咽困难,可伴有反食、胸痛、夜间呛咳、体质量减轻。病程长,病情反复,时轻时重。

2.体征:可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛症,胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。

4.1.3 (三)治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年,第2版)。

1.一般治疗:改变进食方式,包括流质饮食或半流质饮食、缓慢进食等。

2.药物治疗:钙离子拮抗剂硝酸盐制剂、营养治疗药物等。

3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4.病情影响生活质量或以上治疗无效者,可考虑经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)或外科手术治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为6~7天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.0贲门失弛症疾病编码

2.如患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、便常规+潜血。

(2)血生化检查:肝功能、肾功能、电解质血糖凝血时间活动度。

(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

(4)X线胸片、心电图腹部超声检查

(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。

(6)营养筛查与评估:入院后24小时内完成。

2.根据患者病情可选择的检查项目

(1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检病理学检查,以除外食管下段、贲门部其他病变,特别是恶性病变。

(2)胸腹CT

以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。

4.1.7 (七)治疗方案和药物选择

1.术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂(质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂)及黏膜保护剂,修复食管黏膜,减低术后穿孔出血和感染风险

3.术后给予抑酸剂(质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂)及黏膜保护剂(必要时)。

4.术后给予抗菌药物(必要时)。

5.营养治疗药物:有营养风险或营养不良的患者,入院24~48小时尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。

4.1.8 (八)出院标准

1.诊断已明确。

2.治疗后症状减轻,营养摄入状况改善或营养状态稳定

3.无操作相关严重并发症。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,如肿瘤等,不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查,如安排在住院后完成,住院时间可在此路径基础上延长2天。

3.伴明显营养不良、高龄、接受过介入或手术治疗的贲门失弛症患者,需延长住院时间,全面检查评估食管、贲门解剖功能,适当改善营养状况,建议不进入本路径。

4.贲门失弛症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。如出现以上并发症,退出本路径,并进入相应的临床路径处理。

5.贲门失弛症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者,可重复食管压力测定,分析治疗无效的原因,制定严格的内科保守治疗方案,必要时考虑其他治疗,不进入本路径。

6.术前胃镜检查如有食物潴留在胃、食管中,则建议推出路径。

7.因食物反流误吸入气管导致肺部感染,退出本路径。

4.2 二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)

行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3: 42.92)

患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:  住院号:

住院日期:年月日  出院日期:年月日 标准住院日:6~7天

日期

住院第1天

主要

诊疗

工作

□ 采集病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排化验检查

□ 进行营养筛查与评估

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 流食/半流食

□ 如存在食管潴留,需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管

□ 营养治疗药物(视评估情况)

□ 其他(视基础疾病而定)

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

静脉输液:纠正电解质、酸碱平衡紊乱,营养支持(必要时)

□ 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂

□   血、尿常规、粪便常规+隐血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能(非空腹可次日查肝功及血糖)

□ X线胸片、心电图、腹部超声

主要

护理

工作

□ 入院宣教(环境、设施、人员等)

□ 入院护理评估:二级护理

注意事项(调整饮食,抬高床头,睡前3小时不进食)

□    填写营养筛查评估表

□    营养治疗护理(遵医嘱)

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名



日期

住院第2天

住院第3天

□ 上级医师查房,完成上级医师查房记录

□ 完善必需的化验和检查

□ 向患者及家属交代病情,签署内镜下治疗知情同意书

□ 完成三级医师查房记录

□ 内镜下治疗

□ 术后密切监测并发症

□ 完成术后病程记录

□ 进一步完善相关检查

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 流食/半流食

□ 营养治疗药物

□ 如存在食管潴留,需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管

□ 明日早禁食、禁水

□ 其他(视基础疾病而定)

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

□ 明日行内镜下治疗

□ 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂

□ 食管压力测定(必要时)

□ 上消化道造影(必要时)

□超声內镜(必要时)

长期医嘱

□ 内科特级/一级护理常规

□ 内镜下扩张术后禁食、禁水24小时,密切观察情变化,尤其是有无食管穿孔、出血并发症

□ 如无穿孔并发症,口服硫糖铝或其他黏膜保护剂1周

□ 营养治疗药物

临时医嘱

□ 术后静脉输液,使用抑酸剂

□ 如无穿孔、出血等并发症,术后4小时可进流食、半流食

□ 抗菌药物(必要时)

主要

护理

工作

□  内科二级护理常规

□  注意事项(进少量清流食)

□  营养治疗护理

□ 内科特级/一级护理常规

□ 注意事项:观察术后并发症,观察进食情况

□ 无并发症进流食/半流食

□ 营养治疗护理

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名




日期

住院第4~5天

住院第6~7天

(出院日)

□ 上级医师查房

□ 观察疗效

□ 密切监测并发症

□ 完成病程记录

□ 继续观察疗效

□ 上级医师查房,决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

长期医嘱

□ 内科二级护理常规

□ 半流食或普通饮食

□ 患者既往基础用药

□ 口服抑酸剂和黏膜保护剂

□ 营养治疗药物

长期医嘱

□ 内科三级护理常规

□ 普通饮食

□ 出院带药

□ 继续口服抑酸剂和黏膜保护剂

临时医嘱

□ 今日出

主要

护理

工作

□ 内科二级护理常规

□ 观察进食情况

□ 营养治疗护理

□ 内科三级护理常规

□ 观察进食情况

□ 营养、防护等健康宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



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