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贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)

1 拼音

bēn mén shī chí huǎn zhèng nèi jìng xià qì náng kuò zhāng shù lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

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2 基本信息

《贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。

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3 发布通知

卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。

联系人:卫生部医政司医疗机构管理处  胡鹏、张文宝

电  话:010-68792826、68792730

二○一一年五月九日

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4 临床路径全文

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)

4.1 一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)。

行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.9204)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。

1.症状吞咽困难,可伴有反食、胸痛、夜间呛咳,病程长,病情反复,时轻时重。

2.体征:可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查:食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症,胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。

1.一般治疗:改变进食方式,包括流食/半流食、缓慢进食等。

2.药物治疗:钙离子拮抗剂硝酸盐制剂等。

3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4.以上治疗无效者,可考虑其他治疗(外科等)。

4.1.4 (四)标准住院日为6–7天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.0贲门失弛缓症疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)血生化检查:肝功能、肾功能、电解质血糖凝血时间活动度;

(3)感染性疾病筛查(HBVHCV、HIV、梅毒等);

(4)胸片、心电图腹部超声检查

(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检病理学检查,以除外食管下段、贲门部其他病变,特别是恶性病变;

(2)胸腹CT

以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。

4.1.7 (七)治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,并给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂,修复食管粘膜,减低术后穿孔、出血和感染风险

3.术后给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂。

4.抗生素(必要时)。

4.1.8 (八)出院标准。

1.诊断已明确。

2.治疗后症状减轻。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,如肿瘤等,不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查,如安排在住院后完成,住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。

3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者,需延长住院时间,全面检查评估食管、贲门解剖功能,适当改善营养状况,建议不进入本路径。

4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后,进入相应的临床路径处理。

5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者,可重复食管压力测定,分析治疗无效的原因,制定严格的内科保守治疗方案,必要时考虑其他治疗,不进入或退出本路径。

4.2 二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)

行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3: 42.9204)

患者姓名:          性别:         年龄:     门诊号:         住院号:

住院日期:     年    月    日  出院日期:     年    月    日 标准住院日:6–7天

日期

住院第1天

□   采集病史及体格检查

□   完成病历书写

□   安排化验检查

长期医嘱:

□   内科二级护理常规

□   流食/半流食

□   如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管

□   其他(视基础疾病而定)

□   患者既往基础用药

临时医嘱:

□   静脉输液:纠正电解质、酸碱平衡紊乱,营养支持(必要时)

□   血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能(非空腹可次日查肝功及血糖)

□ 胸片、心电图、腹部超声

主要

护理

工作

□ 入院宣教(环境、设施、人员等)

□ 入院护理评估:二级护理

注意事项(调整饮食,抬高床头,睡前3小时不进食)

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2天

住院第3天

□ 上级医师查房,完成上级医师查房记录

□ 完善生化检查及心电图

□ 完善有关检查项目(包括术前感染筛查项目)向患者及家属交代病情,签署内镜下治疗知情同意书

□ 完成三级医生查房记录

□ 内镜下治疗

□ 术后密切监测并发症

□ 完成术后病程记录

□ 进一步完善相关检查

长期医嘱:

□ 内科二级护理常规

□ 流食/半流食

□ 如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、

盐水清洗食管

□ 明日早禁食水

□ 其他(视基础疾病而定)

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 明日行内镜下治疗

□ 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂

□ 食管压力测定(必要时)

□ 上消化道造影

□ 胸片、腹部超声(必要时)

□ 內镜下超声(必要时)

长期医嘱:

□ 内科特级/一级护理常规

□ 内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化,尤其是有无食管穿孔、出血并发症

□ 如无穿孔并发症,口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周

临时医嘱:

□ 术后静脉输液,使用抑酸剂

□ 如无穿孔、出血等并发症,术后4小时可进流食、半流食

□ 抗生素(必要时)

主要

护理

工作

□ 注意事项,进少量清流食

□ 内科特级/一级护理常规

□ 注意事项,观察进食情况

□ 观察并发症

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第4–5天

住院第6–7天

(出院日)

□ 上级医师查房

□ 观察疗效

□ 密切监测并发症

□ 完成病程记录

□ 继续观察疗效

□ 上级医师查房,决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

长期医嘱:

□ 内科二级护理常规

□ 半流食或普食

□ 患者既往基础用药

□ 抑酸剂和粘膜保护剂

临时医嘱:

长期医嘱:

□ 内科三级护理常规

□ 普食

□ 患者既往基础用药

□ 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂

临时医嘱:

□ 今日出

主要

护理

工作

□ 常规护理

□ 观察进食情况

□ 常规护理

□ 观察进食情况

□ 出院医嘱:出院后饮食注意事宜

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



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