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Steffee手术

1 拼音

Steffeeshǒu shù

2 英文参考

steffee operation

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3 手术名称

Steffee手术

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4 分类

骨科/脊柱外科手术/脊椎滑脱矫形术

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5 ICD编码

79.8901

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6 概述

脊椎滑脱是指椎体向前滑脱,个别也有向后滑脱,最常见的部位是腰4、5,其次是腰5~骶1。正常情况下,上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互绞锁,防止了脊椎向前滑动。由于先天性、创伤或退行性变等因素,关节突关节失去绞锁作用,就会形成脊椎滑脱。

脊椎滑脱的程度差别很大,多数较轻微,少数滑脱超过椎体一半,极少数椎体完全滑脱至下一椎体的前面。滑脱发生与否及其速度,与外力等因素有直接关系,可因体重增加、怀孕或经常从事弯腰劳动而引起。Meyerding根据腰5椎体在骶骨上向前移位的程度,将脊椎滑脱分为四度,不超过1/4者为Ⅰ度,1/4~2/4者为Ⅱ度,2/4~3/4者为Ⅲ度,>3/4者为Ⅳ度(图3.26.8.1-0-1~图3.26.8.1-0-7)。

脊椎滑脱较严重时,可产生马尾神经牵拉和挤压症状。常有鞍区麻木大小便失禁,下肢某些肌肉软弱或麻痹,甚至发生不全瘫痪。Gill、Manning和White等认为,腰5和骶1神经根受关节突峡部纤维软骨块的压迫与其粘连,以及松动的椎板活动均可引起神经根的充血水肿。椎体前移,在相邻椎体后缘形成阶梯,会直接压迫马尾神经根,更由于关节位置错乱及移位处的软组织牵拉而引起腰痛。

脊柱滑脱时,有三种基本结构对脊柱的稳定性起一定作用:一是峡部的假关节,二是增生的纤维环和后纵韧带,三是髂腰韧带。因而,既使有滑脱也可能没有症状,常不需手术治疗,通常采取限制病人活动,进行腰背肌锻炼以及使用坚韧的腰围等保守方法治疗。伴有下腰痛等症状时,则有手术指证,通常采用脊柱融合术。尽管后融合或双侧融合很满意,但脊椎滑脱仍可继续发展,腰部的畸形腰腿痛不能改善,因而不少学者提出,对于严重的滑脱应先复位,再融合,以防止滑脱的加重,改善外观和减轻腰腿痛。Harrington主张切开复位与内固定。近年来,随着椎弓根螺钉固定技术的发展,脊柱滑脱的治疗方法又有很大的改进。

手术相关解剖见下图(图3.26.8.1-1,3.26.8.1-2)。

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7 适应

Steffee手术适用于:

1.适用于症状顽固经非手术治疗无效的峡部不连和脊椎滑脱。

2.脊椎骨折合并脱位或有关节突绞锁的病人,行切开复位后,采用Steffee手术固定融合,可增加脊柱的稳定性,有利于功能恢复。只要病人全身情况允许,就应尽早实行手术。骨折超过3~4周,复位比较困难。

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8 术前准备

除做好一般的术前准备外,若手术室无电视X线机,术前可采用体表标志定位,但常因体位或解剖变异而改变位置,因而很不准确,上下错一节是可能的(仅供参考),不能做为定位的可靠根据。利用棘突进行定位或后路手术时比较可靠,术前皮肤消毒后,将一无菌注射器针头刺入棘突内,剪短针尾,提起皮肤,使针埋在皮下,再拍照X线片。

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9 麻醉和体位

一般采用椎管内麻醉。硬脊膜外腔阻滞麻醉应慎用,因一旦椎弓根螺钉刺破硬脊膜,有发生麻醉意外的可能。个别病人脊椎滑脱不严重,估计操作顺利,可采用局麻。在局麻中加入少量肾上腺素,可减少渗血使术野清晰有利于操作。另外,一旦椎弓根螺钉偏内,碰及神经根而出现剧痛还可提醒术者注意,以防损伤神经根。俯卧位,用胸腹支架或用两个长条形的圆形枕头置于胸腹两侧,防止胸腹部受压,影响呼吸和腔静脉回流(图3.26.8.1-3)。

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10 手术步骤

10.1 1.切口与显露

后正中切口,切口长度以滑脱程度和固定范围而定,Ⅰ~Ⅱ度滑脱固定滑脱部位上下各一个椎体,严重滑脱固定上下各2个椎体。正中切开棘上韧带,用椎板剥离器自骨膜下剥离棘突两侧的骶棘肌,以显露棘突和椎板,因需行椎弓根螺钉固定,向两侧剥离骶棘肌应超过关节突至横突基部,用自动牵开器将切口向两侧牵开,显露出固定部位。

10.2 2.确定进针部位

根据术前棘突穿针定位或术中摇摆病变棘突,仔细确定向前滑脱椎体,以上关节突的外侧缘为纵线,横突中线为水平线,两者相交点为椎弓根螺钉的进针点。进针方向向内倾斜10°~15°(图3.26.8.1-4)。

10.3 3.复位与固定

用手摇钻缓慢旋入克氏针,经带图像增强器的X线机检查位置正确后,再换螺钉旋入。理想的深度是螺钉尖端紧靠椎体前面的骨皮质,一般为4~4.5cm。通常向前滑脱的椎体因未承受正常的应力传导,发生废用性萎缩,椎弓根比相邻椎体发育明显差,特别是向前滑脱严重时,辨认病变椎体的椎弓根方向和位置较难,旋入螺钉后又难以承受向后的牵拉力,有时需用骨水泥把螺钉与椎体牢固地粘在一起,以使能够承受向后的牵拉力。一旦螺钉旋好,每一侧放一直槽形板,随着病变椎体螺钉的旋紧,向前滑脱的椎体得到复位(图3.26.8.1-5)。检查复位满意后,用钢板折弯器,折2个与腰椎生理弧度相似的槽形钢板,逐一更换直钢板,再次旋紧螺母(图3.26.8.1-6)。剪去过长的螺钉尾部。

10.4 4.植骨融合

用圆凿或小平凿将横突、小关节、椎板和棘突凿成粗糙面,从髂后上棘取游离植骨行后路脊柱融合术。也可同时做后路椎体间植骨融合或二期行前路椎体间植骨融合,一旦椎体间植骨融合牢固,脊柱的稳定性建立,不再依赖内固定器械本身。

10.5 5.缝合切口

用等渗盐水冲洗切口,严密缝合切开的棘上韧带与腰背筋膜,缝合皮下组织与皮肤,留置负压引流管

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11 中注意要点

1.术中准确地旋入椎弓根螺钉是手术的重要步骤,若在C形臂X线机指导下,操作较为方便,若无该设备,先用粗斯氏针用骨锤缓慢打孔(深约3.5cm),拔出斯氏针,再用钝头细克氏针探孔是否孔壁四周为骨质,若某一方向探查出不是骨质,说明进针点穿出椎弓根,应行调整。多易发生进针点偏高进入椎间盘的情况,可有意向骶尾部稍偏斜旋入螺钉。旋入螺钉后,再用力摇螺钉,检查牢固性,若牢固性差,也说明部分螺钉偏离椎弓根,应重新调整螺钉进入方向,必要时术中拍片协助定位和螺钉深度。

2.螺钉旋入深度以螺钉前端刚穿出椎体前面皮质骨为宜,防止发生椎体前大血管损伤。因而用X线监测螺钉的深度与位置,十分重要。

3.Ⅰ~Ⅱ度椎体滑脱,可固定病变椎体和上下各1个椎体,Ⅲ~Ⅳ度滑脱应固定病变椎体和上下各2个椎体,以加强固定牢固性。

4.后路横突和椎板植骨融合的牢固性不及椎体间植骨融合,应尽可能行后路或前路椎体间植骨融合术。

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12 术后处理

1.术后行负压吸引,观察渗血量,一般48h拔除吸引管。

2.虽然脊柱已固定,但翻身时也须使脊柱保持伸直位,不应来回扭动腰部以免影响固定。

3.2周拆线,行石膏背心固定后,逐渐下床活动。对内固定牢靠,且滑脱为Ⅰ~Ⅱ度者,可在弹力腰围保护下离床活动。

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13 并发症

13.1 1.断钉

术后植骨融合不牢固或活动量大,未行适当制动等因素可发生螺钉断裂。如无移位,应加强外固定,限制活动,移位复发时应再次手术。

13.2 2.滑脱复发

多发生在未行椎体间融合的病人,腰腿痛症状又复发。应再次复位固定,行椎体间植骨。

13.3 3.神经根损伤

未借助X线穿针,定位不准确,或进针方向有偏斜,会导致神经根损伤。有的病人虽无神经根损伤体征,但下肢部分区域感觉敏感,休息1~2周可自行消退

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